Le placenta praevia est un placenta inséré dans la partie basse de l'utérus, recouvrant l'orifice interne du col ou situé à moins de 2 cm de celui-ci. Il se signale souvent par des saignements de sang rouge vif, indolores, et se confirme par échographie. La grande majorité des placentas repérés bas au 2e trimestre se retrouvent à distance du col en fin de grossesse.
Ce que signifie « praevia »
Le placenta s'implante normalement sur le fond ou une paroi latérale de l'utérus. Quand il s'insère sur le segment inférieur, il barre plus ou moins la route au bébé, d'où le terme latin praevia, « qui est devant ». Les échographistes distinguent deux situations, mesurées en millimètres entre le bord du placenta et l'orifice interne du col :
| Situation | Définition échographique | Conséquence attendue |
|---|---|---|
| Placenta bas inséré | Bord placentaire à moins de 20 mm de l'orifice interne, sans le recouvrir | Accouchement par voie basse souvent possible, surveillance rapprochée |
| Placenta praevia recouvrant | Le placenta franchit l'orifice interne et le recouvre, partiellement ou totalement | Césarienne programmée si la situation persiste à terme |
| Placenta normalement inséré | Bord à plus de 20 mm de l'orifice interne | Aucune contrainte particulière |
La position est d'abord notée à l'échographie morphologique, vers 22 SA (20 semaines de grossesse). À ce stade, un placenta bas n'a rien d'exceptionnel et ne préjuge pas de la fin de la grossesse.
Pourquoi la plupart des placentas bas « remontent »
Le placenta ne se déplace pas à proprement parler : c'est le segment inférieur de l'utérus qui se développe et s'étire au 3e trimestre, éloignant progressivement le bord placentaire du col. Ce phénomène de migration apparente explique que la majorité des placentas bas insérés vus vers 22 SA ne le soient plus à l'échographie du 3e trimestre. Plus le placenta recouvre largement l'orifice au 2e trimestre, moins la migration est probable ; une échographie de contrôle est donc programmée, en général vers 32 SA puis, si besoin, vers 36 SA, par voie vaginale car cette mesure est plus fiable que par voie abdominale.
Les facteurs qui favorisent une insertion basse
- Antécédent de césarienne, de curetage ou de chirurgie utérine, qui modifie la muqueuse.
- Grossesses multiples antérieures, âge maternel élevé au moment de la conception.
- Grossesse gémellaire, placenta de grande surface.
- Tabac, qui réduit la qualité de la vascularisation utérine.
- Grossesse obtenue après assistance médicale à la procréation.
Aucun de ces éléments ne se corrige une fois la grossesse commencée, et rien de ce que vous avez fait ou non n'explique l'insertion du placenta : elle se joue au moment de la nidation.
Reconnaître les saignements d'un placenta praevia
Le saignement typique survient au 3e trimestre, souvent la nuit ou au repos, sans cause déclenchante : sang rouge vif, liquide, sans douleur, avec un utérus souple. Il peut être abondant, s'arrêter spontanément, puis récidiver. Tout saignement après le 1er trimestre impose de rejoindre la maternité, même s'il cesse. Il ne faut pas le confondre avec d'autres causes de saignements pendant la grossesse :
| Signe | Placenta praevia | Hématome rétroplacentaire |
|---|---|---|
| Aspect du sang | Rouge vif, abondant, souvent répétitif | Noirâtre, parfois minime ou absent |
| Douleur | Absente | Douleur abdominale brutale et permanente |
| Utérus | Souple, relâché entre les contractions | Dur, contracturé, « de bois » |
| État maternel | Proportionnel au sang perdu | Peut se dégrader malgré peu de sang visible |
Le détail de cette seconde situation, beaucoup plus urgente, est décrit sur Hématome rétroplacentaire.
Le toucher vaginal est contre-indiqué
Devant un saignement du 2e ou du 3e trimestre, aucun toucher vaginal n'est réalisé avant d'avoir localisé le placenta par échographie : le doigt peut décoller le bord placentaire et déclencher une hémorragie. L'examen se fait au spéculum, qui permet de voir le col sans le toucher, associé à une échographie, un monitoring et un bilan sanguin avec groupe et recherche d'agglutinines irrégulières. Précisez systématiquement « placenta bas inséré » à toute personne qui vous examine, y compris aux urgences pour un motif sans rapport.
Vivre avec un placenta praevia
Il n'existe aucun traitement pour déplacer un placenta. La prise en charge consiste à limiter les hémorragies et à anticiper une naissance éventuellement prématurée :
- Repos relatif plutôt qu'alitement strict : réduire les efforts, éviter de porter des charges lourdes, limiter les longs trajets, arrêter le sport d'impact. Un arrêt de travail est fréquent.
- Rapports sexuels : ils sont déconseillés en cas de placenta recouvrant ou de saignements, comme le détaille la page rapports sexuels pendant la grossesse. Demandez la position exacte à votre équipe plutôt que d'appliquer une règle générale.
- Anticipation de la prématurité : en cas de saignements répétés, une corticothérapie de maturation pulmonaire peut être proposée et le suivi transféré vers une maternité de niveau adapté.
- Surveillance du fer : les saignements répétés exposent à une anémie, contrôlée par prise de sang.
Une hospitalisation est décidée au cas par cas, selon l'abondance des saignements, le terme et l'éloignement de la maternité.
Comment se passe l'accouchement
Si le placenta recouvre encore l'orifice interne en fin de grossesse, la césarienne est programmée, généralement autour de 37 à 38 SA, avant que le travail ne se déclenche spontanément. Si le placenta est bas inséré sans recouvrir, à plus de 20 mm du col, la voie basse reste envisageable, en salle de naissance équipée pour une transfusion. Deux points de vigilance accompagnent cette naissance : le risque d'hémorragie au moment de la délivrance, car le segment inférieur se rétracte mal, et la recherche d'un placenta accreta, c'est-à-dire trop adhérent à la paroi, dont le risque augmente en cas d'antécédent de césarienne. Cette recherche se fait par échographie, parfois par IRM, avant la naissance.
Rejoignez la maternité sans attendre en cas de saignement, même léger, même arrêté, après le 1er trimestre. Appelez le 15 si le saignement est abondant, s'il s'accompagne de malaise, de pâleur, de palpitations, de douleurs abdominales continues, de contractions régulières, d'une perte de liquide ou si vous ne sentez plus bouger le bébé. Ne prenez pas de véhicule personnel en cas d'hémorragie et ne réalisez aucun toucher vaginal.
Questions fréquentes
Un placenta bas inséré à 22 SA est-il inquiétant ?
Rarement. À ce terme, un placenta bas est un constat fréquent, et le développement du segment inférieur l'éloigne du col dans la grande majorité des cas. Une échographie de contrôle au 3e trimestre tranche la question.
Peut-on accoucher par voie basse avec un placenta praevia ?
Oui si le placenta est bas inséré sans recouvrir l'orifice, à plus de 20 mm du col, et si la grossesse se déroule sans hémorragie. Un placenta recouvrant impose en revanche une césarienne.
Faut-il rester alitée toute la grossesse ?
Non. L'alitement strict n'a pas démontré qu'il réduisait les saignements et il expose à d'autres risques, notamment veineux. La consigne habituelle est une réduction des efforts, adaptée à votre situation par l'équipe qui vous suit.
Le bébé risque-t-il quelque chose ?
Le risque principal est la prématurité, si des saignements imposent une naissance anticipée. La croissance du bébé est surveillée, notamment parce qu'une insertion basse peut s'accompagner d'un retard de croissance. Le reste du suivi est décrit sur le hub santé et complications.
Sources : Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), recommandations sur les hémorragies du 3e trimestre ; Haute Autorité de santé, suivi et orientation des femmes enceintes ; Assurance Maladie (ameli.fr).