Consultez le jour même devant des démangeaisons intenses des paumes des mains et des plantes des pieds, sans bouton ni plaque, apparues au troisième trimestre, surtout si elles s'aggravent la nuit et empêchent de dormir. Un dosage des acides biliaires et des transaminases doit être demandé sans attendre le prochain rendez-vous. Appelez le 15 si s'y ajoutent une jaunisse, des urines très foncées, des selles décolorées, des vomissements, une douleur sous les côtes à droite, ou une diminution nette des mouvements du bébé.
Ce qu'est la cholestase gravidique
La cholestase intrahépatique de la grossesse est un trouble de l'écoulement de la bile qui survient en fin de grossesse, sous l'influence des hormones et d'une prédisposition génétique. Les acides biliaires, normalement évacués dans l'intestin, s'accumulent dans le sang maternel. Ce sont eux qui provoquent les démangeaisons, et eux dont la concentration élevée expose le fœtus.
Elle apparaît le plus souvent au troisième trimestre, parfois dès la fin du deuxième. Elle est plus fréquente en cas de grossesse gémellaire, d'antécédent personnel ou familial de cholestase, de maladie hépatique préexistante ou après une grossesse obtenue par assistance médicale à la procréation. Elle disparaît spontanément dans les jours ou semaines qui suivent l'accouchement, ce qui est le point rassurant du tableau côté maternel.
Le signe qui doit alerter : le prurit
Le prurit de la cholestase a des caractéristiques assez typiques, qui le distinguent des démangeaisons banales de la grossesse liées à la distension de la peau.
| Caractéristique | Cholestase | Démangeaisons banales |
|---|---|---|
| Localisation | Paumes des mains et plantes des pieds en premier, puis diffusion | Ventre, seins, hanches, là où la peau se distend |
| Aspect de la peau | Aucune éruption, sauf lésions de grattage | Peau sèche, parfois plaques ou vergetures inflammatoires |
| Rythme | Nette aggravation nocturne, empêche de dormir | Variable, rarement insomniante |
| Terme | Troisième trimestre le plus souvent | Tout au long de la grossesse |
| Signes associés possibles | Urines foncées, selles claires, fatigue, plus rarement jaunisse | Aucun |
Le prurit précède fréquemment les anomalies biologiques de plusieurs jours à plusieurs semaines. Un premier bilan normal n'élimine donc pas le diagnostic : si les démangeaisons persistent, le dosage doit être répété.
Le bilan biologique
Deux dosages sont centraux. Le premier est celui des acides biliaires totaux sériques, qui fait le diagnostic et dont le niveau guide la surveillance : plus la concentration est élevée, plus la surveillance est rapprochée et plus le terme de naissance est discuté tôt. Le second est celui des transaminases hépatiques, souvent augmentées. Le bilan complet comprend aussi la bilirubine et un bilan de coagulation, et écarte les autres causes d'atteinte hépatique : hépatites virales, lithiase biliaire, HELLP syndrome associé à une pré-éclampsie. Ces dosages n'ont rien de systématique dans le suivi habituel : ils se demandent parce qu'une femme signale un prurit, d'où l'importance de le mentionner.
Ce que cela implique pour le bébé
Le risque principal n'est pas maternel mais fœtal. Une concentration élevée d'acides biliaires est associée à un risque accru d'accouchement prématuré, de liquide amniotique méconial, de souffrance fœtale, et, dans les formes sévères, de mort fœtale in utero en fin de grossesse. Ce risque augmente avec le terme et avec le taux d'acides biliaires. C'est la raison pour laquelle la prise en charge combine deux éléments : une surveillance rapprochée et une naissance anticipée.
La surveillance associe des dosages biologiques répétés, un monitoring régulier et des échographies. Le monitoring rassure sur l'instant mais ne prédit pas l'évolution des jours suivants : il ne remplace donc pas la décision sur le terme de naissance.
Le traitement et le moment de la naissance
Un traitement médicamenteux est prescrit pour améliorer le prurit et le bilan hépatique. Son effet sur le confort maternel et sur la biologie est réel ; son effet sur le devenir fœtal reste discuté dans la littérature, ce qui explique que le déclenchement anticipé demeure la mesure principale. La molécule, la dose et la durée relèvent strictement de la prescription. Aucun antihistaminique, aucune crème et aucune préparation ne doivent être pris sans avis. Des émollients, des douches tièdes plutôt que chaudes, des vêtements en coton et des ongles courts limitent les lésions de grattage sans traiter la cause.
Le déclenchement est proposé avant le terme, à un moment fixé par l'équipe selon la sévérité, le taux d'acides biliaires et l'évolution. C'est le point le plus important de la prise en charge : la naissance interrompt l'exposition du fœtus. La maternité et le mode d'accouchement sont adaptés au terme retenu. Un contrôle du bilan hépatique est réalisé après l'accouchement, jusqu'à normalisation ; une persistance des anomalies au-delà de quelques semaines fait rechercher une maladie hépatique sous-jacente. Une contraception œstroprogestative peut réactiver le prurit, à signaler lors de la consultation postnatale, et le risque de récidive lors d'une grossesse ultérieure est élevé, ce qui justifie une surveillance dès le début. Les autres complications du troisième trimestre sont réunies dans la rubrique santé et complications.
Questions fréquentes
Des démangeaisons du ventre sont-elles inquiétantes ?
Le plus souvent non : la peau distendue et sèche démange fréquemment au troisième trimestre. Ce qui doit alerter, ce sont des démangeaisons des paumes et des plantes, sans éruption, aggravées la nuit. Dans le doute, le dosage est simple et vaut mieux qu'une hésitation.
Le bilan est normal mais je continue à me gratter, que faire ?
Le prurit précède souvent les anomalies biologiques. Si les démangeaisons persistent ou s'intensifient, le dosage des acides biliaires doit être répété une à deux semaines plus tard. Signalez la persistance à votre sage-femme ou à votre médecin plutôt que d'attendre.
Peut-on prendre un antihistaminique pour dormir ?
Pas de votre propre initiative. Certains traitements symptomatiques peuvent être prescrits, mais le point essentiel est de faire le diagnostic, car masquer le prurit sans doser les acides biliaires ferait perdre du temps sur une situation à risque fœtal.
Vais-je forcément accoucher plus tôt ?
Un déclenchement avant le terme est habituellement proposé, à un moment qui dépend de la sévérité et de l'évolution biologique. La décision se prend au cas par cas avec l'équipe, en pesant le risque fœtal et la prématurité.
La cholestase disparaît-elle après l'accouchement ?
Oui, le prurit cède habituellement en quelques jours et le bilan hépatique se normalise en quelques semaines. Un contrôle est prévu ; une anomalie qui persiste conduit à rechercher une maladie du foie indépendante de la grossesse.
Sources : CNGOF, recommandations sur la cholestase intrahépatique gravidique ; Haute Autorité de santé, suivi et orientation des femmes enceintes ; Assurance Maladie (ameli.fr) ; CRAT.